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威尼斯登录剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识(2018

2018-09-27 09:04

  剖宫产术是产科常见而重要的手术,是处理难产和高危妊娠的重要手段。为规范剖宫产手术的实施,中华医学会妇产科学分会产科学组已于2014年制定《剖宫产手术的专家共识》,对剖宫产手术指征、术前准备及手术步骤等提出了建议。缝合是剖宫产术的关键环节,手术并发症与切口缝合密切相关。目前,对于剖宫产切口的缝合仍有一些问题亟待规范。在参考中华医学会外科学分会相关缝合技术与材料选择专家共识的基础上,结合我国现状制定本共识。

  剖宫产术的缝合根据手术步骤分为子宫切口缝合,壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜缝合,皮下脂肪及皮肤的缝合。

  子宫切口缝合的目标是:恢复解剖结构、止血、降低切口感染风险。现有证据表明子宫切口双层缝合优于单层缝合,连续单纯缝合优于锁边缝合。

  1.1 子宫切口的缝合方法 子宫切口的缝合分为子宫肌层及脏层腹膜的缝合。子宫切口缝合推荐使用连续单纯双层缝合。方法:子宫切口第一层缝合从术者对侧开始,Allis钳夹好切口顶部,对齐子宫切口上下缘,多使用1-0 可吸收线,从一侧子宫切口顶端外0.5~1.0 cm开始全层连续单纯缝合子宫肌层全层,尽量不穿透内膜,注意对合,针间距约1.5cm,针与切缘间距约0.5 cm。缝合至切口顶端,最后一针扣锁缝合或单独缝合打结,注意超过切口顶端0.5~1.0cm。见图1。

  子宫切口第二层缝合从术者侧向对侧将子宫体部浆肌层(含子宫肌层外1/3~1/2及反折腹膜)使用1-0可吸收线做连续缝合,进针应在第一层针距间,缝到对侧后与第一层保留的缝线打结(也可以单独打结)。缝合完毕后常规检查切口是否有出血,如有出血需缝合止血。见图2。

  可吸收缝合线,其抗张强度大,柔韧性好,操作方便,对组织损伤小,反应小。在缩短手术时间,促进子宫切口愈合等方面明显优于铬制肠线、丝线等。在同等条件下推荐使用含抗菌剂的可吸收缝线,可有效降低剖宫产手术部位感染并减少线年WHO《预防手术部位感染(SSI)全球指南》和2017年美国疾病防治中心(CDC)《关于预防手术部位感染的指南》均推荐各类手术中使用含抗菌剂(如三氯生)的缝线,以降低手术部位感染风险。

  为了减少职业暴露机会,对有体液传播疾病风险的孕妇实施剖宫产手术时,推荐使用防刺伤针。美国CDC及职业安全与健康管理局(OSHA)分别于1997年及2007年发布健康与安全公告,强调防刺伤针在减少手术人员经皮穿刺损伤方面的有效性,并同时推荐有条件的临床医生术中使用防刺伤针。

  缝合壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜可以恢复解剖关系,加强腹壁抗张强度,减少切口疝的发生率。

  2.1 壁层腹膜的缝合 缝合壁层腹膜可以恢复解剖结构,重建解剖屏障,减少感染风险,减少出血及粘连形成。缺血、异物刺激及炎症等导致的浆膜损伤是腹膜粘连形成的主要诱因。粘连形成主要发生在术后5~7 d,而此时增大的子宫尚处于复旧过程中,不利于未闭合腹膜的对合修复。采取适合的缝合材料和缝合技术闭合腹膜,局部形成屏障,可起到机械性隔离作用,有效减少粘连的发生。研究表明,不闭合腹膜显著增加粘连形成的风险(OR 2.60,95%CI 1.48~4.56)。

  2.2 腹壁肌肉的缝合 横切口可间断缝合两侧腹直肌,恢复解剖结构,加强腹壁抗张强度,减少切口疝的发生率。

  2.3 筋膜的缝合 筋膜闭合的目的是恢复解剖结构,加强抗张强度,避免切口疝。闭合筋膜过程中仅缝入腱膜,针间距约1.0 cm,针与切缘间距约0.5 cm,注意避免损伤腱膜下肌层。推荐连续单纯缝合筋膜。见图3。

  髂腹下和髂腹股沟神经位置表浅,当横切口较长,尤其是延伸到腹直肌外侧缘时,切开和缝合筋膜时易发生神经损伤。对于大的横切口,闭合筋膜前应仔细识别,避免损伤肌肉层和神经。

  2.4 壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜的缝合材料 腹壁各层推荐使用1-0或2-0合成可吸收线进行缝合。同等条件下,采用含抗菌剂的合成可吸收缝线有助于减少线结反应和切口疼痛及感染。

  皮肤缝合的目标是通过合理的缝合使皮肤瘢痕形成减小,减少不适且切口美观。张力是影响瘢痕形成的重要因素,采用减张缝合手段减小创面局部张力,可以在一定程度上抑制瘢痕增生。皮下脂肪缝合的目标是通过消除死腔,降低感染,精确对合,减小张力,从而促进切口良好愈合,减少皮肤瘢痕与肌肉筋膜的粘附,增加切口美容效果。

  3.1 皮下脂肪的缝合方法和材料 推荐皮下脂肪间断缝合,根据切口长度和脂肪层渗血情况可适当调整缝合间距。若皮下脂肪太厚可以分层缝合皮下脂肪,以减少张力。纵切口根据切口长度及张力需增加缝合针数。

  皮下脂肪缝合建议使用2-0或3-0合成可吸收线,有条件者可使用含抗菌剂的可吸收缝线 皮肤的缝合方法和材料 横切口可采用4-0合成可吸收线进行连续皮内缝合,切口美观,无需拆线,同时可减少住院时间。有条件者可采用倒刺线缝合皮肤,以减少张力。纵切口可采用细线外缝,威尼斯赌博游戏网址或在充分减张的情况下用可吸收线连续皮内缝合。

  来源:刘兴会,段涛等,剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识(2018)[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(4):405-408。